掃一掃，有驚喜！一、項目背景
按病種付費(DRG是病種付費的推薦方式)意味著，對于以納入按病種付費目錄中的疾病，患者從入院，到按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療，再到最終達到療效標準出院的整個過程中，發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品醫(yī)用材料等各種費用，都將通過標準基本確定下來，可抑制過度醫(yī)療。
該付費模式是基于DRG方式進行結(jié)算的，與以往按照定額、人次付費等結(jié)算不同，該種結(jié)算方式通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用標準化，節(jié)約有限的衛(wèi)生資源。激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導性醫(yī)療費用支付，遏制醫(yī)療保險費用的不合理增長。有效降低醫(yī)療保險機構(gòu)的管理難度和費用；有利于宏觀預測和控制醫(yī)療費用。也為醫(yī)療質(zhì)量的評估提供了一個科學的、可相互比較的分類方法。
新的醫(yī)保結(jié)算方式，意味著醫(yī)保局與醫(yī)院的原來的結(jié)算方式不在適用，新的醫(yī)保結(jié)算方式更加細致也更加嚴格，這給醫(yī)院對醫(yī)保費用的控制帶來了新的問題和挑戰(zhàn)，醫(yī)院之前粗放性的費用控制或者結(jié)算后再進行醫(yī)保費用的統(tǒng)計，這種監(jiān)管已經(jīng)不能有效達到控制醫(yī)保費用的目的，隨時面臨醫(yī)保費用超標或未達標的問題。通過系統(tǒng)對就診和在院的醫(yī)保病人總費用、醫(yī)保費用、DRGS分值等進行全面的掌握，并對醫(yī)保病人相關(guān)的費用、DRGS分值等信息進行分析，可達到醫(yī)保費用控制的目的。
二、解決方案
平臺的架構(gòu)主要由基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源(醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng))、數(shù)據(jù)交互層、數(shù)據(jù)存儲層(基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保數(shù)據(jù)中心、主題數(shù)據(jù)倉庫)和醫(yī)?？刭M核心系統(tǒng)，如下圖所示：
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（方案總體架構(gòu)圖）
基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要來源于醫(yī)療機構(gòu)HIS、EMR及醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口。
數(shù)據(jù)接口交互層：主要是用來與HIS和社保系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)接口規(guī)范控制和信息交互管理的。
數(shù)據(jù)存儲層：分為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫存儲支撐平臺運行基本數(shù)據(jù)如醫(yī)療機構(gòu)信息、用戶信息、字典信息等數(shù)據(jù)；醫(yī)保數(shù)據(jù)中心存儲各級醫(yī)療結(jié)構(gòu)采集的患者費用信息、醫(yī)囑信息、醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算等數(shù)據(jù)；主題數(shù)據(jù)倉庫在醫(yī)保數(shù)據(jù)中心基礎(chǔ)上數(shù)據(jù)歸類，轉(zhuǎn)換存儲；數(shù)據(jù)分析模型分為模擬結(jié)算模型和智能分析模型，提供給平臺應(yīng)用。
醫(yī)?？刂坪诵臋C制：三大核心組建：事前預設(shè)、事中控制和事后分析。
數(shù)據(jù)應(yīng)用：對醫(yī)保數(shù)據(jù)指標進行監(jiān)控與分析。
安全體系：從物理的角度提供數(shù)據(jù)安全控制方案。
標準體系：數(shù)據(jù)標準，包括國際、國家和行業(yè)的規(guī)定的數(shù)據(jù)交換標準字典，為各個醫(yī)院之間進行數(shù)據(jù)交互和數(shù)據(jù)集成到醫(yī)保數(shù)據(jù)中心提供統(tǒng)一的標準協(xié)議。
三、建設(shè)方案
1）事前預設(shè)模塊
根據(jù)醫(yī)院實際情況，事前設(shè)定病種分值相關(guān)信息，包括分值定額維護、預警線維護、限用項目維護等，用于事中及事后監(jiān)控分析。
2）事中監(jiān)控
A、在院醫(yī)保患者費用監(jiān)控：統(tǒng)一監(jiān)控在院醫(yī)?；颊叩南嚓P(guān)預警線信息及預算的分值定額。
B、HIS系統(tǒng)集成監(jiān)控：與HIS系統(tǒng)集成，顯示各類費用信息、預結(jié)算信息、病種分值信息等，用于臨床醫(yī)生監(jiān)控患者醫(yī)保費用。
3）事后分析
采用智能報表統(tǒng)計出院醫(yī)?；颊呦嚓P(guān)信息，實時監(jiān)控分析，包括門診醫(yī)保分析報表模塊、住院醫(yī)保分析模塊、生育醫(yī)保分析模塊、異地醫(yī)保分析模塊、醫(yī)保患者轉(zhuǎn)科分析模塊。
四、方案優(yōu)勢
1. 產(chǎn)品面向所有級別的醫(yī)院（科室、全院、多院區(qū)、區(qū)縣級）；
2. 迎合醫(yī)保病種分值新政策；
3. 為醫(yī)院醫(yī)?？刭M決策提供直觀的數(shù)據(jù)輔助作用；
4. 事中監(jiān)控可對接HIS醫(yī)囑界面，算法模擬結(jié)算、實時監(jiān)控；
5. 指標庫齊全，滿足用戶合理的定制需求。
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